访学体会|结直肠外科医生赴日本东京大学医院的访学感想

　　日本医生的临床及科研是如何开展的，他们的待遇如何？对我们会有什么启发？知识人网小编推荐聚焦DCR的这篇文章，看看这位医生在访学期间的见闻和收获。

　　作者陈致奋：我是福建医科大学附属协和医院结直肠外科的一名医生。2021年上半年，本人有幸在东京大学医学部附属医院的结直肠外科访学半年，收获甚多。本文简要分享下本人的访学见闻和体会，供大家借鉴参考。

图：东京大学医学部附属医院

　　一、赴日访学原委

　　在来日本访学之前，本人曾阅读过不少日本同行的中译本著作，对文中精美的手术图谱、细致的操作描述印象深刻。在中国的一些学术会议上，我也听过一些来华访问的日本医生的精彩讲课。2015年底，在广州李国新教授主办的一次以临床研究为主题的会议上，我遇到来华讲学的笹子三津留（Mitsuru Sasako）教授。

　　笹子教授是世界著名的胃癌专家，在《新英格兰医学杂志》发表过关于胃癌D2手术的临床研究。本人从笹子教授的讲座中学习了很多关于临床研究的日本经验，也从他那里了解到中日之间临床研究的差距。当时，笹子教授在会议上直言，中国的外科临床研究就像日本30年前的样子。这句话对我震撼颇大，当时我就有了到日本访学的想法，希望可以亲眼看看日本同行的临床研究和精彩手术。

　　图：笹子教授在2015年的一次会议上直言，中国的外科临床研究就像日本30年前的样子，并给出了一些建议

图：与笹子教授在广州合影

　　后来之所以到东大医院访学，缘于2年多前与东大医院的石原聪一郎（Soichiro Ishihara）教授的电邮联系。2018年9月，我在阅读石原教授一篇关于直肠癌侧方淋巴结的文章时，里面谈到了日本第8版《大肠癌处理规约》（下文简称《规约》）对直肠癌D3清扫的定义，文中谈到直肠癌的预防性侧方淋巴结只需要清扫双侧髂内及闭孔淋巴结即是D3清扫。

　　当时中国国内未有第8版《规约》的中文详细资料，仅有第7版的中译本，查阅英文资料未找到比较满意的解答。于是我冒昧写电邮咨询石原教授，很荣幸得到了石原教授的详细、耐心的解答。石原教授在回信中还谈到当时已经有第9版的《规约》，根据新的临床研究，对直肠癌的D3清扫又有了新的定义。此后，我与石原教授又进行了多次电邮交流，请教了很多问题，石原教授均一一予以解答。经过此事，我感觉到日本教授不仅学识渊博而且和蔼可亲，也感受到日本医学界不少知识没有能及时与其他国家交流。当时我希望去日本访学的想法就更强烈了。

　　通过查阅网络，我发现石原教授所在的东大医院是日本排名第一的医院，这所医院培养了诸多著名的世界级外科医生。东京大学在日本的地位，类似清华北大在我们国家的地位。在我申请进修访学那年（2019年），根据美国Newsweek杂志的一项排名，东大医院在全世界医院排名中位列第8。

　　本人访问的结直肠外科是日本大肠癌研究会前任会长渡边聪明（Toshiaki Watanabe）教授所在的科室，其临床和科研实力均雄厚。2019年底，我写电邮问石原教授可否去东大医院访问学习并将我的简历发给石原教授，石原教授表示欢迎并给我发了邀请函。而后，我向本人所在医院申请去日本访学。本人所在科室是中国有名的结直肠外科中心，科主任池畔教授是中国著名的结直肠外科学家。我在向池教授介绍了东大医院和石原教授后，他也很支持我到日本访学，希望我能从日本同行那里学习下新知识和新技术。池教授还为他的著作《基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学》签名，让我带到日本赠与石原教授。在池教授和医院的支持下，我从医院申请到了前往东京大学医院访学半年的经费。但由于2020年初新冠肺炎疫情在全球爆发，我的日本访学拖延到2020年底方成行。

　　在去东大医院之前，我和石原教授只是通过电邮交流，没有视频过也没用通过电话，对石原教授了解不多，仅仅知道石原教授发表过很多论文。以往当面接触过的日本教授仅有笹子教授一位，对日本教授的印象很多来自日本医疗剧，感觉日本教授多是严肃认真、不苟言笑。在见石原教授之前，我是挺紧张的。在当面见到石原教授后，我发现石原教授是一位温文儒雅、待人亲切的教授，顿时放松下了。

　　见面当天，石原教授在科室早会上把我介绍给了科室同事并将我安排到安西紘幸（Hiroyuki Anzai）医生一组进行临床观摩。过了几天，石原教授请我到他办公室，将我正式介绍给结直肠外科的教研组成员，包括野泽宏彰（Hiroaki Nozawa）准教授、川合一茂（Kazushige Kawai）准教授、佐佐木和人（Kazuhito Sasaki）讲师和室野浩司（Koji Murono）讲师，以往只是在论文上看到过这些医生的名字，当时见面时候我内心颇为激动。石原教授当时也为我的访学制定了一个计划，包括临床工作观察、参加学术会议以及论文写作等内容。

　　图：与东大医院大肠肛门外科结直肠外科的老师们合影留念（前排左起为：室野浩司讲师、川合一茂准教授、石原聪一郎教授、本人、野泽宏彰准教授和佐佐木和人讲师）

　　在东大医院访学期间，我仔细观摩了东大同事们的临床、科研、教学工作，在围手术期管理、手术操作、科学研究、教学培训等方面都学习到了很多有用的知识。由于我日语欠佳，平时只能用英语与东大的同事进行沟通。好在东大医院的医生们英语都很好，我们交流起来无明显障碍。有时候口头交流不够彻底的时候，我便通过电邮或者即时通讯软件请教东大医院的各位老师，东大同事们对我提出的问题都给予了细致、耐心的解答，真是知无不言、言无不尽，我深受感动。特别是和我在同一个研究室的江本成伸（Shigenobu Emoto）和阿部真也（Shinya Abe）两位医生，因为他们办公桌就在我旁边，我经常向他们请教和讨论问题，他们也都非常耐心地给我作答。在此，我对东大各位老师和同事给与我的关照表示深深感谢。

　　二、日本医生的临床工作

　　在观摩临床过程中，我对日本同事们细致的临床工作深感钦佩，东大的医生们对每例结直肠癌患者的手术都进行了详细的术前检查和准备、细致的围手术期管理和精细的手术操作，这样工作确保了病人术后良好的恢复。举两个我在手术室看到的例子，对日本医生工作的细致可见一斑：患者手术前摆体位都是医生亲自动手，还用电子水平仪测量手术床的各个方向倾斜角度，以确保患者术中不移位；术中保温的措施也非常到位，有些手术病人甚至可以用两台升温仪，术中冲洗直肠的稀释碘伏也是保温的，转运术后病人的病床也事先加热保温。

　　从这些细节可以看出东大医院在围手术期管理方面做得相当好。而很多这些细节在我所在医院目前尚不能做到。川合准教授曾经告诉我说，他们结肠-直肠双吻合手术后的吻合漏发生率很低，低于1%。对此数据，我一开始是表示有点怀疑。在观察半年后，我相信了这个数据。能得到这么低的吻合口漏数据，我想和东大结直肠外科一套成熟的围手术期管理和手术操作有关系，这些都是值得我今后工作中借鉴的地方。

图：电子水平仪测量手术床倾斜角度

　　图：同一个病人用两台升温仪、保温箱中的碘伏和液体、接病人的床铺预先加热

　　对于日本医生的临床工作，我的一个很大的体会是：日本的分级诊疗落实很到位，大部分疾病可以在县市级医院解决，而无需集中到大型教学医院。对于复杂的疾病，病人可以通过介绍信转到对口的大医院。大学医院医生也可以通过多点执业的方式到与日本大学医局关联的基层医院进行援助，类似我们的医共体。

　　这样的分级诊疗制度保证病人不会都挤到大医院，日本大医院里面基本上都是很安静的。以外科手术为例，近十年来，东京大学医院手术室每年的手术量都在1万台/年左右，而本人所在的福建医科大学附属协和医院三四级手术量超过8万台/年，且每年手术量都在增加。

　　日本之所以可以做到这样的分级诊疗，和他们的医保系统以及医学教育培训体制有关系。具有日本特色的全民医保制度和转诊制度也是影响日本老百姓就医选择的重要原因。日本的医学教育，包括大学教育以及住院医师、专科医生培训可以做到均质化，这使得日本老百姓可以信任县市级医院的医生，而无需都到大医院找专家教授。

　　三、日本的医学教学和培训

　　日本有53所公立医学院和31所私立医学院，完善的教育和考核制度保证了医学教育的均质化。一般是最好的学生才能报考医学院校，这样保证了医学生的质量。相比之下，我国有97所医疗院校开设临床医学本科专业（2021软科中国大学排名），按人口比例来算，我们的医学院校数量远低于日本，各校医学教育水平参差不齐。而我国医学生的素质在各校之间差距也很大，高考时候，医学经常不是高考生的首选。

　　我国要提高医疗水平，需要从源头抓起，从提高医学生的入学门槛和素质抓起。不过，日本医学院学费很高，公立医学院6年学费统一，约20余万人民币，而私立医学院的6年学费在110万-270万人民币不等，还有数额不等的建校费（200万-500万人民币左右）。

　　在年轻医生培训方面，东大医院也有很多值得学习的地方。以外科医生培训为例，他们对外科医生的专科培训，要求完成一定的手术量。助教在进行培训时，一般都是做为主刀，讲师及准教授做助手进行指导。在这样的手把手教学下，虽然培训过程高年资医生会消耗大量时间和精力，但助教很快成长为成熟的主刀医生。这种培训模式可以较快培养出合格的主刀医师，对医师培训均质化起到关键作用。

　　此外，日本各个学会还有完善的考核认证制度（下文图片可见日本大肠肛门病学会对大肠肛门外科医生的临床经验要求及腹腔镜外科医生考核录像的评分标准），进一步保障外科医生的质量，确保医生完成相应培训后到县市医院即可独当一面。这样的培训与欧美的培训体制类似。在做到外科医生技术均质化的基础上，就容易实现分级诊疗，很多病人都可以在地区医院进行手术治疗，而不需要都到大型教学医院。中国医改一直想实现分级诊疗，而这样的培训模式则是非常值得我们借鉴的。

图：日本大肠肛门病学会专科医生的手术培训要求

　　图：腹腔镜外科专科医生认证需要提交一份完整的乙状结肠癌根治术主刀手术录像进行评估

　　我国在培养外科医生方面也有“传帮带”的优良传统，但由于大多数教学医院临床工作繁忙，大部分外科医生在培训时候都只能作为助手。日本的教学医院之所以可以让年轻医生做主刀，得益于他们较少的手术量和完善分级诊疗制度，教学医院的较少的临床工作量保证教学医院的医生可以集中精力做教学和科研，进而为县市级基层医院培养出更多合格的临床医生，形成一个良性循环。

　　四、日本医生科研工作

　　日本教学医院的外科医生虽然手术量较少，但总体工作量不低。他们的教学和科研工作占据了他们工作的很大一部分比例。以教学医院的助教为例，要承当实习生带教和科室科研工作，在担任助教十年后，若科研业绩不足以升任讲师或没有意愿继续升讲师，则完成相应培训和考核后，就会被分配到地区医院进行工作。若助教还希望进一步做科研工作，在完成一定的科研工作升任讲师后可以申请在教学医院继续工作，但一个大学医院科室的助教、讲师、准教授和教授名额都是有限制的，需要竞争上岗或者到其他大学医院继续做研究。

　　在日本的医院中，住院医生在工作一段时间后，就需要去考博士，而博士生是医院科研工作的重要生产力。以本人访问的东大结直肠外科为例，他们在读的博士生有11名，科室里面8名助教、2名讲师、2名准教授和唯一的教授都可以作为博士生的指导老师，在人才数量上的优势，是保证他们科研产出的重要因素。

　　我从东大的老师们那里也学习到很多科研工作方面的知识。在东大医院大肠肛门外科，每周都有固定的几次会议。由于新冠肺炎的原因，现在大多在网上开会。在会议上可以讨论临床病例、分析科室研究和学习最新研究进展，通过这些讨论，可以提高研修医以及助教的理论水平，我本人也是受益匪浅。

　　日本同行有一点让我很羡慕的地方，那就是他们可以使用多中心数据。在同学会的管理下，多个医院将数据整合起来，就可以供各单位使用。我在网上参加了第94届日本大肠癌研究会，在会议上我看到很多与大肠癌研究会指南修订相关的研究。大肠癌研究会指南所参考的文献很多都是根据日本学者利用多中心数据所做的研究。由此，我还得到一个启示，我们做的临床研究要密切联系现有指南，做一些可以转变为修订指南证据的研究。中国人口众多，有大量的病例数据，但可惜的是，没有完全利用起来。

　　在日本，医院没有要求每个临床医生都要做科研工作，科研工作也不与临床职称晋升挂钩。不过在专科医生培训阶段，也是会有相应的科研培训，在开始专科医生培训的第一年，大学医院的讲师或准教授，会给受训医生一个课题或者研究方向。然后在3年的培训期间内，他们在科研上会手把手教学，从统计到实验，指导受训医生完成一篇文章，并且在学会上演讲及在学会杂志上发表，这也是专科医生考试的资格条件之一。

　　如果一个医生想进一步成为大学医院的讲师、准教授、教授，那更深入的科研工作更是必不可少。对于普通的临床医生，踏踏实实做临床工作即可。他们没有将教学职称和临床工作职称混在一起，这一点也是类似欧美的医疗系统，临床医生在专科培训结束后即可独立担任主治医生。

　　目前，我国的临床医生晋升都需要科研论文，这种要求在某种程度上类似“全民大炼钢”，浪费人力物力，而且在某种程度上还促进了论文造假。近年来，国际期刊出现了很多中国医生论文被退稿的事件，对中国医生的科研声誉造成很不好的影响。日本医疗体制这种不强求医生搞科研的态度，是一种实事求是的态度，值得借鉴。我们国家当前迫切需要的是大量合格的临床医生，而不是需要每个医生都变成科学家。

　　再以外科医生为例，在我国外科手术有手术分级制度，手术分四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师分别操作相应级别的手术。手术分级制度的初衷是保证医疗安全。但是，晋升路上的科研论文的障碍严重影响了外科医生的成长，特别是很多教学医院希望成为研究型医院，对科研工作的要求越来越高，导致不少外科医生终其一生都无法成为主任医师，因而也无法进行相应级别的手术。这样也大大限制和浪费了医疗生产力。

　　此外，不切实际地强调科研工作，也会造成另外一个弊端，就是会做科研的医生不一定会做手术。医疗界有些笑话，比如名校毕业的博士、副主任医师，阑尾炎手术都没有信心做，还要进修医生带着开刀。这些种种弊端，也是我们医改亟待解决的问题。

　　当然，科研工作是非常重要的，科研工作不单单可以促进医疗发展，也是培养科研人才的重要手段。东京大学著名的肝外科专家幕内雅敏（Masatoshi Makuuchi）教授有句名言：好的研究要写成英文论文，让全世界医生知道，否则就是职务犯罪。这句话可以看出东大对科研的重视。

　　但是，要求全部医生搞科研，不符合科学发展观和实事求是的精神。大型教学医院要建成研究型医院，需要集中力量进行一些有价值的、可以改变临床实践和诊疗的研究，也可以带领基层医院做一些力所能及的多中心研究。医院要搞好临床研究，一个重要的前提还是要做好分级诊疗，回到前面说的，如果没有一个好的分级诊疗制度，大医院就不能腾出时间好好做科研和培训，最后大医院门庭若市，小医院门可罗雀，形成一个恶性循环，大医院的病人越来越多，小医院的病人越来越少。

　　参与科研工作也是我访学任务的一部分，石原教授安排我在科室会议上做了两次小讲座：一是介绍了我的个人工作研究经历，同时我也介绍了我所在科室的工作研究情况。这次介绍增加了我们对彼此的了解；二是对溃疡性结肠炎手术后肠道重建的文献综述复习。

　　石原教授为我安排了一项针对直肠癌侧方淋巴结的研究，在日本大肠癌研究会会长杉原健一（Kenichi Sugihara）教授的支持下，我和东大医院佐佐木和人医生等人利用日本大肠癌研究会的数据合作完成了一篇多中心、回顾性研究。经杉原教授同意，目前该文已经投稿并向第14届中国结直肠外科年会投稿。

　　此外，本人与国内同事也合作了一篇论文，我当时冒昧问了下石原教授可否在论文投稿之前提一些意见，石原教授很爽快地答应了。石原教授、野泽准教授、川合准教授、佐佐木讲师和室野讲师在评估论文初稿后，给予了详细、专业的修改意见，我和我的同事都深表钦佩，在按照石原教授他们的意见修改论文后，我们将论文向期刊投稿，目前还在审稿之中。

　　五、日本医生的待遇问题

　　日本医生在日本的收入较高，日本医院的医生工资是固定的，与工作量不挂钩。教学医院的收入不如县市医院，教学医院以教学和科研为主，在一定程度上也保证了教学医院的公益性。我在东大医院认识的一些医生表示，相比在教学医院，他们更希望到基层医院做外科医生，一方面科研压力少，另一方面薪酬待遇好。日本教学医院的教授基本年薪约1200 万日元（约70万人民币），准教授约1100万日元（约65万人民币），讲师约900万日元（约53万人民币）。

　　日本医生还可以进行多点执业，外出兼职工作。教学医院的讲师和准教授也会根据县市级医院的要求，每周一次到县市级医院进行手术指导，并收取相应报酬。博士生在读期间医院不发工资，不过博士生可以到基层医院兼职工作，有很可观的收入。特别是在边远的城市和农村，补贴更多。据一位在日本工作的具有日本外科医师资格的同行介绍，他在北海道读博期间，定期到基层医院值班，一年可以有100万左右人民币收入。在东京都、大阪圈等大城市，医师相对充足，薪酬也相对较低，但是读博期间的一般年收入也可以达到60万-70万人民币。

　　在日本，医生的加班是有补贴的，日本东京大学医院可以通过手机软件每天上报加班时间，并要求医生每天上报的加班时间不能超过3小时，并最多给予加班3小时的报酬。日本在保护医务工作者的劳动权益方面落实到位。据说20年前，日本也有不少医生过劳死的案例，日本关西医科大学附属医院曾有一名年轻的住院医生在家猝死，后家属认为年轻医生死于过劳死而上诉医院，法院后判决医院赔偿一亿多日元给家属。在此案例后，日本开始重视医生的过度劳动问题，各级医生应获得《劳动法》保障，目前要求住院医师每年加班时间不能超过960小时。他们对医生多点执业的劳动时间也有要求，不允许多点执业工作时间过长。不过某些私立医科大医院是没有加班费的，加班到晚上11-12点也是常有的事。

　　在中国，医生的过度劳动是常态，医务人员猝死的新闻时有发生。由中国医师协会资助的一项研究报告显示，中国2013-2015年有46位医生过劳死。而这样的过度劳动与不完善的分级诊疗制度是关系密切的。此外，中国医生加班基本上都是没有加班补贴。这都源于中国医生为人民服务、自我牺牲的思想。虽然我国《宪法》第43条规定：“中华人民共和国劳动者有休息的权利” ，但医生作为劳动者，很多医生很难享受到《宪法》规定的权利。我国的医生应该得到《劳动法》等相关法律的保护。迫切希望今后的薪酬制度改革可以更加保证医生的合法权益，让医生们更好地为人民服务。

　　六、一些感想

　　在东大医院访学的半年期间，我受到了石原教授及其他东大同事们热情而亲切的款待和关照，他们让我有宾至如归的感觉，在此我深表感谢。日本同事们谦逊、博学、严谨、认真的工作作风，让我印象深刻。虽然中日两国距离很近，但由于中国医生会日语的不如会英语的多，导致中日医生之间交流尚不如中西方医学交流来得普遍。希望今后中日医生交流可以更多起来，不但可以促进两国医学的发展，还能增进两国人民友谊。

　　日本的医疗体制以及教育培训制度有很多地方值得中国医改借鉴之处。但是在完善分级诊疗以及医学教育培训体制改革之前，大医院临床医生的高强度工作应该还要持续很长一段时间。我们国家相对落后的医疗生产力还不能满足人民群众的医疗需求。而要落实分级诊疗，改革医学培训、考核及晋升制度、薪酬制度是关键。地区医院缺乏合格的临床医生，就不能让老百姓留在地区医院看病。在落实到分级诊疗、多点执业后，教学医院的科研和教学工作也会走上良性循环的轨道。

　　致谢：感谢日本国立国际医疗研究中心国际诊疗部主任、东京大学肝胆胰外科研究员唐伟教授、日本札幌东德洲会医院王利明医生及东京大学医院妇产科曾翔医生对我在日访学期间的帮助以及对本篇拙作提出的修改意见。

　　知识人网团队以往为国内临床医生申请的国外访问学者职位，大多数也是大学教学医院的教授，他们既从事临床工作也兼做科研。这些导师不仅在临床或科研领域中有所建树，同时很愿意和中国的学者们合作，相互交流，以期望在临床及科研上取得更大的突破。知识人网愿协助有赴国外访学意向的临床医生快速获得邀请函。